概要

　簡易専用水道に関する届け出をするときに使う書類です。簡易専用水道とは，公共水道事業から供給される水のみを水源とし，その受水槽有効容量10立方メートル（10ｔ）を超える受水槽方式の給水施設です。（専用水道適用を受けるもの，消火栓等全く飲用に供されないものや船舶，航空機等に設置されるものを除く。）詳しいことは関連記事のページをご覧ください。

様式ダウンロード

　（様式1）簡易専用水道設置届出書

　様式1(17KB) 様式1(110KB)

　（様式3）簡易専用水道届出事項変更届出書

　様式3(15KB)　　様式3(62KB)

　（様式4）簡易専用水道廃止届出書

　様式4(15KB)　様式4(61KB)

　（様式5）簡易専用水道検査依頼書

　様式5(17KB)　様式5(55KB)

　（様式5-2）簡易専用水道（特定建築物に該当する施設）検査依頼書

　（様式5-3）簡易専用水道の管理状況

　様式5-2　様式5-3(24KB)　様式5-2　様式5-3(205KB)

　（様式8）簡易専用水道定期検査不適合報告書

　様式8(17KB)　様式8(82KB)

　（様式10）簡易専用水道衛生管理改善措置報告書

　様式10(15KB)　様式10(49KB)

　（様式11）簡易専用水道給水緊急停止報告書

　様式11(15KB)　様式11(53KB)

PDFファイルをご覧になるには，Adobe Readerが必要です。adobe社（外部サイト）で無料配布していますのでご利用ください。既にAdobeReaderがインストールされているPCで閲覧できない場合は，最新バージョンをお試しください。

関連記事

簡易専用水道・小規模貯水槽水道・飲用井戸衛生管理

このページの本文とデータは クリエイティブ・コモンズ 表示 2.1 日本ライセンスの下に提供されています。

• 本ページに掲載しているデータは、自由に利用・改変できます。
• 本ページに掲載しているデータを元に、2次著作物を自由に作成可能です。
• 本ページのデータを元に作成したものに、データの出典（本市等のデータを利用している旨）を表示してください。
• 本ページのデータを編集・加工して利用した場合は、データを元に作成したものに、編集・加工等を行ったことを表示してください。また、編集・加工した情報を、あたかも本市等が作成したかのような様態で公表・利用することは禁止します。
• 本ページのデータを元に作成したものに、第三者が著作権等の権利を有しているものがある場合、利用者の責任で当該第三者から利用の承諾を得てください。