公開日 2023年10月04日
回答
概要
公共下水道の使用等に関する手続きをするときに使う書類です。
様式ダウンロード
公共下水道使用開始（変更）届 ｜ 公共下水道使用開始届 ｜ 特定施設設置届出書
特定施設使用届出書 ｜ 特定施設の構造等変更届出書 ｜ 氏名変更等届出書
特定施設使用廃止届出書 ｜ 承継届出書 ｜ 除害施設設置計画届書
公共下水道使用開始（変更）届
|
様式
|
PDF様式(86KB) Word様式(103KB) |
| 記入例 | 公共下水道使用開始（変更）届 記入例(278KB) |
| 概要説明 |
下水道法第11条の2第1項の規定に基づく届出です。公共下水道を使用しようとする者の事業場から排出する汚水の水量が「1日当たりの最大水量で50立方メートル以上」であるときもしくは下水の水質が「使用開始等の届出を要する下水の水質」に該当するとき，または 届出をしたときの下水の水量もしくは水質を変更しようとするときに提出します。
・使用開始等の届出を要する下水の水質(51KB) |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 | 届出書の正本 1部 |
| 提出期限 | あらかじめ（使用開始（変更）前） |
公共下水道使用開始届
|
様式
|
PDF様式(49KB) Word様式(31KB) |
| 記入例 | 公共下水道使用開始届 記入例(172KB) |
| 概要説明 |
下水道法第11条の2第2項の規定に基づく届出です。
特定施設の設置者が公共下水道を使用しようとするときであって，第1項の規定により届出をする場合以外の場合のときに提出します。 |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 | 届出書の正本 1部 |
| 提出期限 | あらかじめ（使用開始前） |
特定施設設置届出書
|
様式
|
PDF様式(151KB) Word様式(203KB) |
| 記入例 | |
| 概要説明 |
下水道法第12条の3第1項の規定に基づく届出書です。
公共下水道を使用している者が，特定施設（水質汚濁防止法特定施設第66号の3に掲げる旅館業については，温泉を利用する入浴施設を設置する旅館業のみが対象となります。）を設置しようとするときに提出します。 |
| 添付資料 |
【1】付近見取り図（住宅地図など）
（水道メーターの位置を青で記入し，公共ますの位置を赤で記入してください。） 【2】事業場における特定施設を含む主要施設の配置図 【3】生産工程図 【4】給水・排水系統図 ※給水・排水系統図の記入方法はこちら（このページ下段に記載） 【5】汚水の処理施設の設計書・仕様書など（汚水の処理施設を設置する場合） |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 |
（南処理区域）届出書の正本 1部，添付資料 1部
（函館湾処理区域）届出書の正本 1部，届出書の正本の写し 1部，添付資料 各1部 処理区域については，担当までお問い合わせください。 |
| 提出期限 |
届出期限の規定はありませんが，届出書に係る計画の実施は，原則として，当該届出が受理された日から60日経過後でなければなりません。
|
特定施設使用届出書
|
様式
|
PDF様式(161KB) Word様式(203KB) |
| 記入例 | |
| 概要説明 |
下水道法第12条の3第2項または第3項の規定に基づく届出書です。
1 下水道法第12条の3第2項 公共下水道を使用している者の事業場に，現に設置（工事中の施設を含みます。）している施設が，新たに特定施設に指定されたときに提出します。
2 下水道法第12条の3第3項
特定事業場（特定施設を設置する事業場をいいます。）から公共用水域（河川，港湾，沿岸海域をいいます。）に下水を排除していた者が，終末処理場が設置されている公共下水道を使用することとなったときに提出します。
|
| 添付資料 |
【1】付近見取り図（住宅地図など）
（水道メーターの位置を青で記入し，公共ますの位置を赤で記入してください。） 【2】事業場における特定施設を含む主要施設の配置図 【3】生産工程図 【4】給水・排水系統図 ※給水・排水系統図の記入方法はこちら（ページ下段に記載） 【5】汚水の処理施設の設計書・仕様書など（汚水の処理施設を設置する場合） |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 |
（南処理区域）届出書の正本 1部，添付資料 1部
（函館湾処理区域）届出書の正本 1部，届出書の正本の写し 1部，添付資料 各1部 処理区域については，担当までお問い合わせください。 |
| 提出期限 | 1 下水道法第12条の3第2項 当該施設が特定施設となった日から30日以内 2 下水道法第12条の3第3項 公共下水道を使用することとなった日から30日以内 |
特定施設の構造等変更届出書
|
様式
|
PDF様式(370KB) Word様式(348KB) |
| 記入例 | |
| 概要説明 |
下水道法第12条の4の規定に基づく届出書です。
特定施設設置届出または特定施設使用届出をした特定施設について，構造，使用の方法，汚水の処理の方法，下水の水量もしくは水質または用水もしくは排水の系統を変更しようとするときに提出します。 |
| 添付資料 |
【1】付近見取り図（住宅地図など）
（水道メーターの位置を青で記入し，公共ますの位置を赤で記入してください。） 【2】事業場における特定施設を含む主要施設の配置図 【3】生産工程図 【4】給水・排水系統図 ※給水・排水系統図の記入方法はこちら（ページ下段に記載） 【5】汚水の処理施設の設計書・仕様書など（汚水の処理施設を設置する場合） |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 |
（南処理区域）届出書の正本 1部，添付資料 各1部
（函館湾処理区域）届出書の正本 1部，届出書の正本の写し 1部，添付資料 1部 処理区域については，担当までお問い合わせください。 |
| 提出期限 |
届出期限の規定はありませんが，届出書に係る計画の実施は，原則として，当該届出が受理された日から60日経過後でなければなりません。
|
氏名変更等届出書
|
様式
|
PDF様式(48KB) Word様式(32KB) |
| 記入例 | 氏名変更等届出書 記入例(104KB) |
| 概要説明 |
下水道法第12条の7の規定に基づく届出書です。
特定施設設置届出または特定施設使用届出をした者の氏名もしくは住所（法人にあっては，名称，代表者の氏名もしくは主たる事業場の所在地）に変更があったときに提出します。 |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 |
（南処理区域）届出書の正本 1部
（函館湾処理区域）届出書の正本 1部，届出書の正本の写し 1部 処理区域については，担当までお問い合わせください。 |
| 提出期限 | 変更のあった日から30日以内 |
特定施設使用廃止届出書
|
様式
|
PDF様式(49KB) Word様式(35KB) |
| 記入例 | 特定施設使用廃止届出書 記入例(112KB) |
| 概要説明 |
下水道法第12条の7の規定に基づく届出書です。
特定施設設置届出または特定施設使用届出をした者が，特定施設の使用を廃止したときに提出します。 |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 |
（南処理区域）届出書の正本 1部
（函館湾処理区域）届出書の正本 1部，届出書の正本の写し 1部 処理区域については，担当までお問い合わせください。 |
| 提出期限 | 使用を廃止した日から30日以内 |
承継届出書
|
様式
|
PDF様式(50KB) Word様式(36KB) |
| 記入例 | 承継届出書 記入例(110KB) |
| 概要説明 |
下水道法第12条の8第3項の規定に基づく届出書です。
特定施設設置届出または特定施設使用届出をした者からその届出に係る特定施設を譲り受けもしくは借り受けたときまたは当該届出をした者について相続もしくは合併があったときに提出します。 |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 | （南処理区域）届出書の正本 1部 （函館湾処理区域）届出書の正本 1部，届出書の正本の写し 1部 処理区域については，担当までお問い合わせください。 |
| 提出期限 | 承継があった日から30日以内 |
除害施設設置計画届書
|
様式
|
PDF様式(132KB) Word様式(192KB) |
| 概要説明 |
函館市下水道条例第5条の3第3項の規定に基づく届出書です。
公共下水道を使用している者が，除害施設を設置しようとするときに提出します。 |
| 添付資料 |
【1】付近見取り図（住宅地図など）
（水道メーターの位置を青で記入し，公共ますの位置を赤で記入してください。） 【2】事業場における除害施設を含む主要施設の配置図 【3】生産工程図 【4】給水・排水系統図 ※給水・排水系統図の記入方法はこちら（下記に記載） 【5】除害施設の設計書（図面，選定計算書など） |
| 提出方法 | 持参または郵送 |
| 提出部数 | 届出書 1部，添付資料 1部 |
| 提出期限 | あらかじめ（除害施設の設置に関係する工事前） |
給水・排水系統図の記入方法について
|
給水系統図は，水道系統を青色，地下水系統を緑色で記入する。他に給湯系統を区別して記入する場合は，赤色で記入し，温泉系統を区別して記入する場合は，茶色で記入する。
排水系統図は，汚水系統を赤色で記入し，他に雨水系統を区別して記入する場合は，青色で記入する。
なお，給水系統図と排水系統図を給排水系統図として同一の図面に記入する場合は，水質指導担当にご相談ください。 |
除害施設設置計画届書の記入例（業種別）
| 操業内容 | 食種 | 記入例 | |
| 利用人数 | 店舗面積 | ||
| 食堂，定食屋 | 和食 | 記入例6(185KB) | |
| 日本料理店（天ぷら，とんかつ，郷土料理，かに料理， 牛丼，鍋料理，しゃぶしゃぶ，すき焼き，懐石料理等） |
|||
| すし店 | |||
| 居酒屋，焼き鳥，おでん屋 | |||
| ファミリーレストラン | 洋食 | 記入例7(185KB) | |
| 焼肉店 | |||
| 西洋料理店（フランス，イタリア等各国料理店（中華料理を除く）， スパゲッティ，カレー，エスニック料理店，無国籍料理店等） |
|||
| 中華料理店（中華，上海､北京，広東，四川料理店等） | 中華 | 記入例8(185KB) | |
| そば屋，うどん屋（そば，うどん，きしめん，冷麺店等） | そば・うどん | 記入例2(182KB) | 記入例9(185KB) |
| ラーメン店または中華そば屋 | ラーメン | 記入例10(184KB) | |
| コンビニエンスストア | ファーストフード | 記入例3(182KB) | 記入例11(185KB) |
| ハンバーガー店 | |||
| フライドチキン店 | |||
| おにぎり屋 | |||
| サンドウィッチ店 | |||
| 和菓子，洋菓子店 | |||
| 喫茶店 | 軽食 | 記入例4(181KB) |
|
| お好み焼き，たこ焼き，焼きそば店 | |||
| 社員・従業員用ちゅう房 |
社員・従業員用ちゅう房 |
記入例5(185KB) | 記入例13(186KB) |
| 介護・保健施設等（入居者用）ちゅう房 | |||
PDFファイルをご覧になるには，Adobe Readerが必要です。adobe社（外部サイト）で無料配布していますのでご利用ください。既にAdobeReaderがインストールされているPCで閲覧できない場合は，最新バージョンをお試しください。
このページの本文とデータは クリエイティブ・コモンズ 表示 2.1 日本ライセンスの下に提供されています。
- 本ページに掲載しているデータは、自由に利用・改変できます。
- 本ページに掲載しているデータを元に、2次著作物を自由に作成可能です。
- 本ページのデータを元に作成したものに、データの出典（本市等のデータを利用している旨）を表示してください。
- 本ページのデータを編集・加工して利用した場合は、データを元に作成したものに、編集・加工等を行ったことを表示してください。また、編集・加工した情報を、あたかも本市等が作成したかのような様態で公表・利用することは禁止します。
- 本ページのデータを元に作成したものに、第三者が著作権等の権利を有しているものがある場合、利用者の責任で当該第三者から利用の承諾を得てください。