国民健康保険　第三者行為による傷病届関係書類

概要

交通事故のように第三者の行為によって治療を受けるとき，国保が加害者に代わって費用を一時立て替える場合の届出に使う書類です。

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様式ダウンロード

• 第三者行為による傷病届：申請書(96KB)
  • 第三者行為による傷病届：記載例(144KB)
• 事故発生状況報告書：申請書(95KB)
  • 事故発生状況報告書：記載例(148KB)
• 自動車保険調書：申請書(50KB)
  • 自動車保険調書：記載例(81KB)
• 念書（兼同意書）：申請書(89KB)
  • 念書（兼同意書）：記載例(127KB)
• 誓約書：申請書(73KB)
  • 誓約書：記載例(109KB)
• 人身事故証明書入手不能理由書：申請書(166KB)
  • 人身事故証明書入手不能理由書：記載例(209KB)

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