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函館市病児保育事業 医療機関の皆様へ 

公開日 2024年09月18日

更新日 2024年09月19日

函館市「医師連絡票(診療情報提供書)」のダウンロードについて

保護者が,本票を持参しなかった場合は,こちらからダウンロードをお願いいたします。

 

医師連絡票(診療情報提供書)[PDF:153KB]

医師連絡票(診療情報提供書)[DOC:55.5KB]

 

こちらの様式は,函館市病児保育事業専用の様式となっております。

なお,函館市民の方へ発行する場合は,患者1人につき月1回に限り「診療情報提供料(Ⅰ)」を算定することができます。