公開日 2023年05月15日
介護サービス事業所等の開設を予定している事業者は，開始予定日の1か月前までに，必要な書類を添付
して，申請を行う必要があります。
開設するサービスの種類によって，必要な書類が異なります。
「付表第一号～第三号（事業所の指定に係る記載事項）」で必要書類をご確認ください。
手続等について，不明な点は指導監査課にお問い合わせください。
新規指定事業所の非常災害対策計画の策定について(平成31年1月1日以降指定の場合）
2階建て準耐火建築物で特養，老健，介護医療院および短期入所を開始する際の基準について
◇ 更新申請について
介護サービス事業者は，当該事業に係る指定（許可）を受けて，6年ごとに更新を行わなければ，指定
（許可）の効力を失いますので，指定（開設許可）更新の手続きが必要となります。
休止中に有効期間満了日を迎える事業者や，既に届出されている申請内容と相違がある場合は，指定の
更新ができません。未届けの変更がある場合は，更新申請を行うまでに変更手続きを行っておく必要があ
ります。
なお，更新申請は有効期間満了日の2か月前から受付が可能です。
＜提出書類＞
・ 指定（許可）更新申請書
・ 付表（指定に係る記載事項）
・ 誓約書
・ 勤務表（指定（許可）の有効期間満了日の該当月分）
・ 介護支援専門員一覧および介護支援専門員証の写し
※ 介護支援専門員の配置が必要な事業所についてのみ提出してください。
◇ 変更・廃止・休止・再開届出について
指定（許可）に係る届出事項に変更が生じたときや，休止していた事業を再開したときは，10日以内
に届出が必要です。
また，介護サービス事業等を廃止，または休止しようとするときは，1か月前までに届出をしてください。
■ 様式はこちらからダウンロードできます。
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分 類 |
様式番号 | 様式・付表名 | ダウンロード |
| 居宅施設 | 様式第一号（一） |
指定（許可）申請書 |
エクセル[XLSX：482KB] |
| 様式第一号（二） |
指定（許可）更新申請書 |
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| 様式第一号（三） | 指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書 | ||
| 様式第一号（四） | 指定を不要とする旨の届出書 | ||
| 様式第一号（五） |
変更届出書 |
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| 様式第一号（六） |
再開届出書 |
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| 様式第一号（七） |
廃止・休止届出書 |
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| 様式第一号（八） | 指定辞退届出書 | ||
| 様式第一号（九） | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 | ||
| 様式第一号（十） |
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 |
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| 様式第一号（十一） |
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 |
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| 付表 | 各種事業所の指定等に係る記載事項 | ||
| 付表第一号（一） | 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.9KB] | |
| 付表第一号（二） | （介護予防）訪問入浴事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：24.8KB] | |
| 付表第一号（三） | （介護予防）訪問看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：25.4KB] | |
| 付表第一号（四） | （介護予防）訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：22.8KB] | |
| 付表第一号（五） | （介護予防）居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.4KB] | |
| 付表第一号（六） | 通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.4KB] | |
| 付表第一号（七） | （介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：26.2KB] | |
| 付表第一号（八） |
（介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） 添付書類・チェックリスト |
エクセル[XLSX：24.7KB] | |
| 付表第一号（九） | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：24.7KB] | |
| 付表第一号（十） | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：24.7KB] | |
| 付表第一号（十一） | （介護予防）短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：25.2KB] | |
| 付表第一号（十二） | （介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：27.2KB] | |
| 付表第一号（十三） | （介護予防）福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：24.6KB] | |
| 付表第一号（十四） | 特定（介護予防）福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.3KB] | |
| 付表第一号（十五） | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：29.6KB] | |
| 付表第一号（十六） | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：29.3KB] | |
| 付表第一号（十七） | 介護医療院の許可に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：29.4KB] | |
| 標準様式１ | 勤務表（訪問介護） | エクセル[XLSX：106KB] | |
| 勤務表（訪問入浴介護） | エクセル[XLSX：84.1KB] | ||
| 勤務表（訪問看護） | エクセル[XLSX：102KB] | ||
| 勤務表（通所介護） | エクセル[XLSX：305KB] | ||
| 勤務表（通所リハビリテーション） | エクセル[XLSX：302KB] | ||
| 勤務表（特定施設入居者生活介護） | エクセル[XLSX：197KB] | ||
| 勤務表（福祉用具貸与・福祉用具販売） | エクセル[XLSX：102KB] | ||
| 勤務表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護） | エクセル[XLSX：320KB] | ||
| 勤務表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） | エクセル[XLSX：319KB] | ||
| 勤務表（介護医療院） | エクセル[XLSX：326KB] | ||
| 勤務表（汎用） | エクセル[XLSX：135KB] | ||
| 標準様式２ | 受託居宅サービス事業者等 | エクセル[XLSX：13.7KB] | |
| 標準様式３ | 平面図 | エクセル[XLSX：14.6KB] | |
| 標準様式４ | 設備等一覧表 | エクセル[XLSX：14.1KB] | |
| 標準様式５ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | エクセル[XLSX：11.4KB] | |
| 標準様式６ | 誓約書 | エクセル[XLSX：28.4KB] | |
| 標準様式７ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | エクセル[XLSX：10.8KB] | |
| 地域密着型 |
様式第二号（一） |
指定（許可）申請書 | エクセル[XLSX：343KB] |
| 様式第二号（二） | 指定更新申請書 | ||
| 様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 | ||
| 様式第二号（四） | 変更届出書 | ||
| 様式第二号（五） | 再開届出書 | ||
| 様式第二号（六） | 指定辞退届出書 | ||
| 様式第二号（七） | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 | ||
| 付表 | 各種事業所の指定等に係る記載事項 | ||
| 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.3KB] | |
| 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.4KB] | |
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：21.8KB] | |
| 付表第二号（四） | （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独・併設型） 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：24.8KB] | |
| 付表第二号（五） | （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：24.6KB] | |
| 付表第二号（六） | （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：29.3KB] | |
| 付表第二号（七） | （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：29.3KB] | |
| 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：26.9KB] | |
| 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：31.9KB] | |
| 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：28.8KB] | |
| 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：27.4KB] | |
| 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：26.4KB] | |
| 標準様式１ | 勤務表（夜間対応型訪問介護） | エクセル[XLSX：177KB] | |
| 勤務表（認知症対応型通所介護） | エクセル[XLSX：304KB] | ||
| 勤務表（小規模多機能型居宅介護） | エクセル[XLSX：218KB] | ||
| 勤務表（認知症対応型共同生活介護） | エクセル[XLSX：217KB] | ||
| 勤務表（地域密着型特定施設入居者生活介護） | エクセル[XLSX：197KB] | ||
| 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） | エクセル[XLSX：320KB] | ||
| 勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | エクセル[XLSX：190KB] | ||
| 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） | エクセル[XLSX：220KB] | ||
| 勤務表（地域密着型通所介護） | エクセル[XLSX：306KB] | ||
| 勤務表（療養通所介護） | エクセル[XLSX：291KB] | ||
| 勤務表（居宅介護支援） | エクセル[XLSX：102KB] | ||
| 勤務表（汎用） | エクセル[XLSX：135KB] | ||
| 標準様式２ | 管理者経歴書 | エクセル[XLSX：16.8KB] | |
| 標準様式３ | 平面図 | エクセル[XLSX：14.6KB] | |
| 標準様式４ | 設備等一覧表 | エクセル[XLSX：13.1KB] | |
| 標準様式５ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | エクセル[XLSX：11.5KB] | |
| 標準様式６ | 誓約書 | エクセル[XLSX：25KB] | |
| 標準様式７ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | エクセル[XLSX：10.9KB] | |
| 総合事業 | 様式第三号（一） | 変更届出書 | エクセル[XLSX：133KB] |
| 様式第三号（二） | 再開届出書 | ||
| 様式第三号（三） | 廃止・休止届出書 | ||
| 様式第三号（四） | 指定申請書 | ||
| 様式第三号（五） | 指定更新申請書 | ||
| 付表 | 各種事業所の指定等に係る記載事項 | ||
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付表第三号（一） |
訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.9KB] | |
| 付表第三号（二） | 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | エクセル[XLSX：23.3KB] | |
| 標準様式１ | 勤務表（訪問型サービス） | エクセル[XLSX：106KB] | |
| 勤務表（通所型サービス） | エクセル[XLSX：304KB] | ||
| 標準様式２ | 平面図 | エクセル[XLSX：14.5KB] | |
| 標準様式３ | 設備等一覧表 | エクセル[XLSX：13.1KB] | |
| 標準様式４ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | エクセル[XLSX：11.3KB] | |
| 標準様式５ | 誓約書 | エクセル[XLSX：13.5KB] |
地域包括支援センター設置届出書（別記第１４号様式）のダウンロード）[DOC：42.5KB]
新規事業所の非常災害対策計画の策定について
平成31年1月1日以降に事業所指定を受けようとする場合は，申請時に地域の実情に応じた非常災害計画を策定
し，添付する必要があります。(訪問系の事業所は除きます。
函館市ホームページ上で公開されている「函館市防災ハザードマップＷｅｂ版」等で事業所の立地や想定される
自然災害等について確認するとともに，北海道が作成した「社会福祉施設等における非常災害対策の策定の手
引き」を参考にするなどし，適宜計画を作成してください。
非常災害計画の策定例：計画[DOCX：87.6KB] 別紙１[DOCX：23.9KB] 別紙２[DOCX：25.2KB] 別紙３[DOCX：16KB]
※ なお，策定例は「社会福祉施設等における非常災害対策の策定の手引き」に記載の内容を函館市内事業所
向けに若干修正したものであり，修正部分以外は手引きと同じです。
※ あくまで例ですので，該当しない内容を削除するなどし，事業所の実態に合わせたものを策定してください。
【参考】
（北海道保健福祉部福祉局地域福祉課ホームページ）
「みなし指定」の取扱いの変更について
新たに保険医療機関または保険薬局として指定された医療機関等は，介護保険法第71条第1項及び第115条の
11の規定により，指定申請の手続きをしなくても介護サービス事業所（（介護予防）訪問看護，（介護予防）訪問
リハビリテーション，（介護予防）居宅療養管理指導，（介護予防）通所リハビリテーション及び（介護予防）短
期入所療養介護）の指定を受けたものとみなされます。みなし指定を受けない場合は，当該みなし指定を不要と
する旨の申出書（別段の申出）を届け出ます。
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保険医療機関・保険薬局で行えるサービス |
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機関 |
居宅サービス |
介護予防サービス |
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保険医療機関 |
訪問看護 |
介護予防訪問看護 |
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保険医療機関 |
訪問看護 |
介護予防訪問看護 |
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保険薬局 |
居宅療養管理指導 |
介護予防居宅療養管理指導 |
＜今回の変更点＞
令和2年4月1日から別段の申し出を届け出た介護サービスについて，再度指定を受ける場合の手続きを，
現行の「新規指定申請」から，「指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書」の提出により，みなし指定を再適用
する取扱いに変更します。（北海道と同様の取扱いとなります。）
具体的には，取り下げ書に記載した取り下げ日（事業開始予定日）をもって，みなし指定を受けることとなり
ます。みなし指定の再適用を受ける場合は，以下の取扱い要領に基づき，別紙様式の取り下げ書を提出するよう
お願いいたします。
函館市指定居宅サービス事業者および指定介護予防サービス事業者の特例（みなし指定）に係る事務取扱要領（PDF)
（別紙様式）指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書（ワード）
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