公開日 2022年12月19日
里帰り等で市外にいるため，滞在先での接種を希望する場合
滞在先の市町村での予防接種を希望する場合には，事前に『予防接種実施依頼書』の交付申請手続きが必要となりますが，依頼書の発行までに一定の時間がかかりますので，接種を希望する日の2週間前までに，「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し，母子保健課（32-1533）へ郵送等で提出してください。
令和７年３月３日からLINEでの申請が可能となりました！
函館市の公式LINEから申請すると，自宅で簡単に手続きができます。郵送にかかる時間も短縮できます。
申請方法
既に函館市公式LINEを友達登録済の方
- 函館市公式LINEのトーク画面から「子育てメニュー」をひらく
- 申請をタップ
- 妊娠・出産関係をタップ
- 予防接種実施依頼書交付をタップ
- 必要事項を入力
- 完了
※申請の際，依頼する病院名は正式名称で入力してください。
函館市公式LINEの友だち登録が済んでいない方
- 以下から、市公式LINEの友だち登録
- スマホの方：市公式LINE友だち登録はこちらから
- PCの方は、以下の二次元コードから
・郵送または来所で申請の方はこちら↓↓↓の様式を使用してください。
接種の際の持ち物
・『予防接種実施依頼書』
・予診票
（原則として函館市の予診票を使用していただきますが，法律で定められた様式の場合は，依頼先の市町村または医療機関で使用しているものでも差し支えありません。）
・母子健康手帳
・健康保険証
接種費用は，一旦実費をお支払いいただきます。
後日，償還払申請をしていただくことで，接種費用と函館市の上限額のいずれか低い方の額を還付いたします。
（下記「『予防接種実施依頼書』による市外での接種費用の償還払について」を参照）
『予防接種実施依頼書』による市外での接種費用の償還払について
償還払の申請に必要な書類等
・『予防接種償還払申請書』（『予防接種実施依頼書』をお送りする際に同封いたします。）
※振込先の口座の記入が必要となります。
・医療機関での領収書と明細書の原本
（接種後の予診票を渡された場合には，予診票も一緒に提出してください。）
申請期限は，接種日から2年以内です。
（償還払申請から振込までに1か月ほどかかりますので，御了承ください。）
※詳しくは母子保健課（32-1533）にお問い合わせください。
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