公開日 2024年04月16日
予防接種法に基づく予防接種を受けた方に健康被害が生じた場合，国による予防接種健康被害救済制度があります。
予防接種によるものであると厚生労働大臣に認定された場合，予防接種法に基づく救済（医療費・障害年金等の給付）が受けられます。
注意事項
- 軽度の副反応については，予防接種によって通常起こりうる反応であり，疾病の状態に該当しないことがあります。
- 申請に係る各種書類の文書料は自己負担となります。
- 申請後，追加資料の提出等が必要になる可能性があります。
- 「請求」から請求可否の「結果」までの期間が，相当の時間を要することがあります。
- ご自宅にインターネット環境がない場合で，申請を希望される方には，必要な申請書類一式を送付いたしますので，お問い合わせください。
申請区分について
救済を求める原因となった接種の接種日や種類によって，申請する救済制度の区分が異なります。
どの申請区分に該当するかは，以下のフローチャートにてご確認ください。
申請先
〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号
市立函館保健所保健予防課
電話番号 0138-32-1540
※ ご不明な点などご相談がありましたら，後日，担当者から折り返しお電話で対応いたします。
申請から給付の流れ
申請は住民票登録のある自治体となります。申請に必要な書類は次のとおりです。
※ワクチン接種を受けた会場が函館市以外でも申請先は函館市になります。
申請に必要な書類
・申請に必要な書類については，給付の種類によって異なります。
・複数の給付を同時に申請する場合，重複する書類は省略可能です。
必要書類一覧（所定様式は，クリックすることでダウンロードが可能です。）
１ 全給付共通
予防接種健康被害報告書[DOCX：16.5KB]
予防接種健康被害報告書[PDF：99.9KB]
予防接種健康被害報告書（記載例）[PDF：117KB]
２ 医療費・医療手当
（１）様式１ 医療費・医療手当請求書
様式１ 医療費・医療手当請求書[DOCX：26.1KB]
様式１ 医療費・医療手当請求書[PDF：69.6KB]
（２）様式 ２－（１）受診証明書
様式２－（１） 受診証明書[DOCX：37.8KB]
様式２－（１） 受診証明書[PDF：72.3KB]
※ 認定以後の請求はこちらをご使用ください。
様式２－（２） 受診証明書（認定後請求用）[DOCX：20.4KB]
様式２－（２） 受診証明書（認定後請求用）[PDF：41.3KB]
この他に，
◇接種済証（明書）の写し
◇領収書の写し
◇診療録の写し
３ アナフィラキシー等の即位型アレルギー反応に係る医療費・医療手当
（１）様式１ 医療費・医療手当請求書
様式１ 医療費・医療手当請求書[DOCX：26.1KB]
様式１ 医療費・医療手当請求書[PDF：69.6KB]
（２）様式２－（１） 受診証明書
様式２－（１） 受診証明書[DOCX：37.8KB]
様式２－（１） 受診証明書[PDF：72.3KB]
※ 認定以後の請求はこちらをご使用ください。
様式２－（２） 受診証明書（認定後請求用）[DOCX：20.4KB]
様式２－（２） 受診証明書（認定後請求用）[PDF：41.3KB]
この他に，
◇接種済証（明書）の写し
◇領収書の写し
◇診療録の写し
（３）様式３ アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要（※）
様式３ アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要[XLSX：25.5KB]
様式３ アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応症例概要[PDF：79.2KB]
※予防接種との因果関係が比較的明らかなアナフィラキシー等の即時型アレルギー（うち，接種後４時間以内に発症し，接種日を含めて７日以内に治癒，終診したものに限る。また，症状が接種前から継続している場合やワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めない。）に係る医療費・医療手当の請求については，医師が記載した様式３をもって診療録等に変えることができます。
この他に，
◇接種済証（明書）の写し
◇領収書の写し
◇診療録の写し
４ 障害児養育年金
（１）様式４ 障害児養育年金請求書
様式４ 障害児養育年金請求書[DOCX：26.1KB]
様式４ 障害児養育年金請求書[PDF：61.4KB]
（２）様式６ 診断書
様式６ 診断書[DOCX：36.1KB]
様式６ 診断書[PDF：158KB]
この他に，
◇接種済証（明書）の写し
◇診療録の写し
◇障害児の属する世帯全員の住民票
◇戸籍謄本・保険証等
５ 障害年金
（１）様式５ 障害年金請求書
様式５ 障害年金請求書[DOCX：28.3KB]
様式５ 障害年金請求書[PDF：64.2KB]
（２）様式６ 診断書
様式６ 診断書[DOCX：36.1KB]
様式６ 診断書（障害年金障害児養育年金請求用）[PDF：158KB]
この他に，
◇接種済証（明書）の写し
◇診療録の写し
６ 障害（児養育）年金額変更
（１）様式７ 年金額変更請求書
様式７ 年金額変更請求書[DOCX：24.8KB]
様式７ 年金額変更請求書[PDF：55KB]
（２）様式６ 診断書
様式６ 診断書[DOCX：36.1KB]
様式６ 診断書
この他に，
◇診療録等の写し
７ 死亡一時金＋葬祭料
（１）様式８ 死亡一時金請求書
様式８ 死亡一時金請求書[DOCX：32.8KB]
様式８ 死亡一時金請求書[PDF：59.6KB]
（２）様式１０ 葬祭料請求書
様式１０ 葬祭料請求書[DOCX：22KB]
様式１０ 葬祭料請求書[PDF：53KB]
この他に，
◇接種済証（明書）の写し
◇診療録の写し
◇死亡診断書の写しまたは死体検案書の写し等
◇請求者世帯の世帯住民票
◇健康被害者の除票
◇戸籍謄本・保険証等
◇埋葬許可書等
◇その他（※）
※その他
・ 死亡者と請求者が同一世帯でない場合は，生計を同一にしていたことを証明する「民生委員等の第三者による証明書」が必要です。
また，「民生委員等の第三者による証明書」については，以下のいずれかのものを提出した場合は省略できます。
ア 死亡者と請求者が健康保険等の扶養の関係であったことが分かる書類
（健康保険証等の写し等）
イ 死亡者か請求者が所得税法上の控除対象扶養親族であったことが分かる書類
（源泉徴収票，課税台帳等の写し等）
ウ 生活費の一部負担していたことを裏付けることができる書類
（生活費，学費，療養費の送金を証明する預金通帳，振込明細書，現金書留封筒等の写し等）
・請求者が死亡した者と内縁関係にあった場合は，その事実に関する当事者双方の父母，その他尊属，媒酌人若しくは，民生委員等の証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面が必要です。
参考
本ページに関するお問い合わせ先
〒040-0001 函館市五稜郭町23番1号
市立函館保健所保健予防課
電話番号 0138-32-1540
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