防災・消防・規制等
公開日 2022年10月11日
更新日 2026年05月18日
介護給付費算定等に関する届出書および体制等状況一覧表
該当するサービス種別の届出書と体制等状況一覧表を提出してください。
届出内容に応じて，以下に掲載している「加算届出別紙一式」の各別紙など，必要な添付書類を添付してください。
〇体制等に関する届出書
| 様式 | 書類の名称 | 該当サービス等 | 様式データ |
| 別紙２ | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 居宅サービス・施設サービス | エクセル[XLS：43.5KB] |
| 別紙３－２ | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 地域密着型サービス（介護予防含む）・居宅介護支援・介護予防支援 | エクセル[XLS：51.5KB] |
| 別紙５０ | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 総合事業（訪問型サービス・通所型サービス・介護予防ケアマネジメント） | エクセル[XLSX：24.1KB] |
〇体制等状況一覧表
| 様式 | 書類の名称 | 該当サービス等 | 様式データ |
| 別紙１－１ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 | エクセル[XLSX：206KB] |
| 別紙１－２ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 介護予防サービス・介護予防支援 | エクセル[XLSX：112KB] |
| 別紙１－３ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 地域密着型サービス（介護予防含む） | エクセル[XLSX：102KB] |
| 別紙１－４ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 総合事業（訪問型サービス・通所型サービス・介護予防ケアマネジメント） | エクセル[XLSX：27.8KB] |
加算届出別紙一式
各サービス・各加算ごとに，届出に添付が必要な別紙（別紙5から51まで）を以下に掲載しています。
エクセルデータの左端のシート（各加算ごとの届出書一覧（別紙5～51））を参照し，各サービス・加算ごとに必要な添付書類を提出してください。
なお，電子データで提出する場合は，不要なシートを削除して該当するシートのみを提出するようお願いいたします。
居宅介護支援の特定事業所加算に係るチェックシート
特定事業所加算を算定する居宅介護支援事業所は，上記加算届出別紙中の別紙36または別紙36‐2に，加算区分ことに以下のチェックシートを添付して提出してください。
また，毎月末までにチェックシートにより基準の遵守状況を確認し，記録を５年間保存するとともに，市から求めがあった場合は記録を提出する必要がありますので，ご注意ください。
居宅介護支援 特定事業所加算1に係るチェック表[DOC：117KB]
居宅介護支援 特定事業所加算2に係るチェック表[DOC：98KB]