公開日 2022年10月11日
介護給付費算定等に関する届出書および体制等状況一覧表
該当するサービス種別の届出書と体制等状況一覧表を提出してください。
届出内容に応じて，以下に掲載している「加算届出別紙一式」の各別紙など，必要な添付書類を添付してください。
| 書類の名称 | 該当サービス等 |
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別紙1～1-4 介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４.５月分）[XLSX：454KB] 別紙1-1-2～1-4-2 介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月以降分）[XLSX：411KB] ※サービスごとにシートが分かれています。 |
別紙1：居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 |
| 別紙1-2：介護予防サービス・介護予防支援 | |
| 別紙１‐3：地域密着型サービス（介護予防含む） | |
| 別紙1‐4：第1号訪問型・通所型サービス | |
| 別紙２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：43.5KB] | 居宅サービス・施設サービス事業者 |
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地域密着型サービス（介護予防含む） 居宅介護支援・介護予防支援 |
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総合事業の指定事業者用 |
加算届出別紙一式
各サービス・各加算ごとに，届出に添付が必要な別紙（別紙5から51まで）を以下に掲載しています。
エクセルデータの左端のシート（各加算ごとの届出書一覧（別紙5～51））を参照し，各サービス・加算ごとに必要な添付書類を提出してください。
なお，電子データで提出する場合は，不要なシートを削除して該当するシートのみを提出するようお願いいたします。
居宅介護支援の特定事業所加算に係るチェックシート
特定事業所加算を算定する居宅介護支援事業所は，上記加算届出別紙中の別紙36または別紙36‐2に，加算区分ことに以下のチェックシートを添付して提出してください。
また，毎月末までにチェックシートにより基準の遵守状況を確認し，記録を５年間保存するとともに，市から求めがあった場合は記録を提出する必要がありますので，ご注意ください。
居宅介護支援 特定事業所加算1に係るチェック表[DOC：117KB]
居宅介護支援 特定事業所加算2に係るチェック表[DOC：98KB]