公開日 2023年07月11日
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電子申請
令和3年4月1日から電子申請の受付を開始しました。
対象の手続きや申請方法については， 「電子申請サービス対象手続きについて」のページをご確認ください。
要介護認定申請関連
1 新規認定
2 更新認定
3 変更認定
4 申請の取下げ（上記の新規・更新・変更の申請書を提出後に，申請を取りやめる場合）
資格関連
1 介護保険被保険者証等再交付申請書※認定証等含む
2 介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票(pdf)
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票(xls)
- 介護保険 住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票 記載例(pdf)
3 介護保険住所地特例 開始・変更・終了届
介護保険サービス関連
1 利用者負担の減免申請等に関するもの
- 介護保険負担限度額認定申請書
※事業所で更新時に取りまとめていただいた申請書を提出される際には下記を添付してくださるようご協力をお願いいたします。
- 介護保険特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者）(doc)
- 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置入所者）(doc)
- 介護保険負担限度額差額・特例特定入所者介護（介護予防）サービス費支給申請書.doc(52KB)
- 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書[XLSX：21.9KB]
- 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請 収入等申告書[DOC：36.5KB]
- 社会福祉法人利用者負担軽減確認証再交付申請書[DOC：36KB]
2 高額介護サービス費等の支給申請に関するもの
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
- 高額介護合算療養費等申請書兼自己負担額証明書交付申請書.xls(76KB)
- 相続委任状（介護サービス・介護保険料）
3 福祉用具購入費および住宅改修費の支給申請に関するもの
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い）
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）(doc)
- 排泄予測支援機器 確認調書.pdf(143KB)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書(doc)
- 住宅改修承諾書(doc)
- 住宅改修が必要な理由書（xls)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）(doc)
事業者向け
1 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出に関するもの
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 介護予防サービス計画作成･介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型･看護小規模多機能型用）
- 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼終了届出書
2 福祉用具購入費および住宅改修費の受領委任払いに関するもの
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）(doc)
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）(doc)
- 介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の支給に係る受領委任払申出書(doc)
- 介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）受領委任払事業者登録変更（休止・廃止）届出書(doc)
- 口座振替払依頼書(doc)
※事業者による受領委任払いの申出手続きについてはこちらをご覧ください。
3 その他
- 情報提供を求める場合
- 介護サービス計画等を作成するために事業所等が情報提供を求める場合
- 認定経過の説明を求めるために被保険者または被保険者の介護に関わっている家族が情報提供を求める場合
- 介護給付費過誤申立依頼書(xls)
- 介護保険高額介護サービス費の支給に係る受領委任払の申出書(doc)
- 介護保険高額介護サービス費支給申請書兼受領委任状(doc)
- 介護保険高額介護サービス費支給申請一覧表（受領委任用）(xls)
- 社会福祉法人等による利用者負担負担軽減申出書（函館市あて)[DOC：38.5KB]
- 口座振替払依頼書(doc)
- ケアプラン点検チェックシート（自己点検シート）【道協会様式】[XLSX：34.2KB]
- ケアプラン点検 提出書類チェックシート【函館市様式】[DOCX：20.3KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与）例外給付の申請書はこちら
- 介護保険認定調査票様式(doc)[DOC：161KB]
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