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地域包括支援センター関連書式

公開日 2023年10月26日

介護予防支援業務一部委託関連書類

マニュアル

介護予防支援業務一部委託の流れ.pdf(744KB)

介護予防支援業務一部委託における業務の流れ(要約版).pdf(228KB)

契約書

(包括−居宅)

 介護予防サービス・支援計画書作成委託契約書.docx(23KB) 

委託料請求様式

(居宅→包括)

  

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料の請求及び受領に関する届出書(33KB)

介護予防支援業務委託料請求書(令和6年4月~).docx(19KB)

介護予防支援業務委託料請求書(~令和6年3月).docx (20KB)

介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書(令和6年4月~).docx(19KB)

介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書(~6年3月)(20KB)

委任状(31KB)

介護予防支援業務委託料請求明細書(令和6年4月~).xlsx(27KB)

介護予防支援業務委託料請求明細書(~令和6年3月).xlsx(28KB)

介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書(令和6年4月~).xlsx(27KB)

介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書(~令和6年3月).xlsx(28KB)

 

ケアマネジメント関連書類(介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント共通)

マニュアル

介護予防ケアマネジメント業務一部委託の流れ.pdf(771KB)

介護予防ケアマネジメント業務一部委託における業務の流れ(要約版).pdf(228KB)

契約書

(包括−利用者)

介護予防支援および介護予防ケアマネジメント利用契約書.docx(23KB)

介護予防支援および介護予防ケアマネジメント重要事項説明書.docx(26KB)
介護予防支援および介護予防ケアマネジメント重要事項説明書 別紙(18KB)
介護予防支援および介護予防ケアマネジメント契約に関する個人情報使用同意書(38KB)

ケアマネジメント

関連帳票

利用者基本情報.docx(33KB)
函館市基本チェックリスト(25KB)
介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表).doc(56KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録(34KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表(29KB)

 

介護予防支援費請求関連書類

介護予防支援費

請求様式

(包括→国保連)

介護給付費請求書(様式第一)(76KB)
介護予防支援介護給付費明細書(様式第七の二)(128KB)
給付管理票(様式第十二)(87KB)

 

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お問い合わせ

保健福祉部 地域包括ケア推進課
TEL:0138-21-3041