公開日 2023年10月26日
更新日 2025年07月08日
介護予防支援業務一部委託関連書類
マニュアル
契約書（包括−居宅）
委託料請求様式（居宅→包括）
【届出書】
【請求書】
- 介護予防支援業務委託料請求書（令和6年4月～）.docx(19KB)
- 介護予防支援業務委託料請求書（～令和6年3月）.docx (20KB)
- 介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（令和6年4月～）.docx(19KB)
- 介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（～6年3月）(20KB)
【委任状】
【請求明細書】
- 介護予防支援業務委託料請求明細書（令和6年4月～）.xlsx(27KB)
- 介護予防支援業務委託料請求明細書（～令和6年3月）.xlsx(28KB)
- 介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書（令和6年4月～）.xlsx(27KB)
- 介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書（～令和6年3月）.xlsx(28KB)
ケアマネジメント関連書類（介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント共通）
マニュアル
契約書（包括−利用者）
- 介護予防支援および介護予防ケアマネジメント利用契約書（令和７年７月３１日までの様式）.docx(23KB)
- 介護予防支援および介護予防ケアマネジメント利用契約書（令和８年８月１日からの様式）[DOCX：23.1KB]
- 介護予防支援および介護予防ケアマネジメント重要事項説明書.docx(34KB)
- 介護予防支援および介護予防ケアマネジメント重要事項説明書 別紙(18KB)
- 介護予防支援および介護予防ケアマネジメント契約に関する個人情報使用同意書(38KB)
ケアマネジメント関連帳票
- 利用者基本情報.docx(33KB)
- 函館市基本チェックリスト（令和７年７月３１日までの様式）(25KB)
- 函館市基本チェックリスト（令和７年８月１日からの様式）[XLSX：24.2KB]
- 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）.doc(56KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）経過記録(34KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表（令和７年７月３１日までの様式）(29KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表（令和７年８月１日からの様式）[XLS：37.5KB]
介護予防支援費請求関連書類
介護予防支援費請求様式（包括→国保連）
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