別記第７号様式（第７条関係）
　	受付番号	　	

　	障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２第２項もしくは第５１条の３１第２項（整備）または第５１条の２第４項もしくは第５１条の３１第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書	　	
年　　月　　日　　　函館市長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　このことについて，次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者（法人）番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
届出の内容	
　	(1) 法第５１条の２第２項または第５１条の３１第２項関係（整備）	
	(2) 法第５１条の５第４項または第５１条の３１第４項関係（区分の変更）	
事業者	ふりがな	　	
	名称	　	
	住所（主たる事務所の所在地）	（郵便番号　　　―　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市
区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話	　	ファクシミリ	　	
	法人の種別	　	
	代表者	ふりがな	　	生年月日		職名	　	
		氏名	　					
		住所	（郵便番号　　　―　　　　）	
			　	都道府県	　	郡市
区	
			（ビルの名称等）	
事業所名称等および所在地　　　　　　	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	計　　箇所	　	　
　	
	
事業者の区分	(1) 指定障害福祉サービス事業者または指定障害者支援施設の設置者	
	(2) 指定相談支援事業者	
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第34条の28第1項第2号
から第4号までおよび第34条の
62第1項第2項から第4号までに掲げる事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（ふりがな）	生年月日	
		　		
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要
	
区分変更	区分変更前行政機関名称，担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称，担当部(局)課	　	
	区分変更日	年　　月　　日	
　
注　１　受付番号欄および事業者（法人）番号欄は，記入しないでください。
　　　２　届出の内容欄は，該当する項目の番号を○で囲んでください。
　　　３　法人の種別欄は，「社会福祉法人」，「医療法人」，「一般社団法人」，「一般財団法人｣,
　　　　「株式会社」等の別を記入してください。
　　　４　事業所名称等および所在地欄は，全ての事業所について記入し，事業所名称欄に事業所の
　　　　合計の数を記入してください。
　　　　　なお，欄に書ききれない場合は，記入を省略し，別添資料として添付してください。
　　　５　事業者の区分欄は，該当する項目の番号を○で囲んでください。
　　　６　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の２８第１項第２号から第４号までまたは第３４条の６２第１項第２号から第４号までに掲げる事項欄は，事業所の数に応じて整理すべき業務管理体制について，該当する全ての項目の番号を○で囲み，障害者の日常生活および社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の２８第１項第３号および第４号または第３４条の６２第１項第３号および第４号に掲げる事項を届け出る場合にあっては，次の書類を添付してください。
　　　　(1) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の２８第１項第３号または第３４条の６２第１項第３号に掲げる事項を届け出る場合は，業務が法令に適合することを確保するための規程の概要が分かる書類
　　　　(2) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の２８第１項第４号または第３４条の６２第１項第４号に掲げる事項を届け出る場合は，業務執行の状況の監査の方法の概要が分かる書類
　　　７　区分変更欄は，事業所の指定，廃止等により届出先の区分に変更があった場合に記入して
　　　　ください。この場合には，区分変更前および区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出る必要
　　　　があります。