別記第27号様式（第19条関係）
　	養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)入所定員の減少の時期(入所定員の増加)認可申請書	
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)の入所定員の減少の時期(入所定員の増加)の認可を受けたいので，次のとおり申請します。
　1　施設の名称，種類および所在地
　2　入所定員の減少または増加をする予定年月日　　　　　年　　月　　日
　3　入所定員の減少または増加をする理由
　4　減少後または増加後の入所定員　　　　　　　人
　5　入所定員を減少する場合の現に入所している者に対する措置