別記第26号様式（第19条関係）
　	養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)廃止(休止)認可申請書	
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)の廃止(休止)の認可を受けたいので，次のとおり申請します。
　1　施設の名称，種類および所在地
　2　廃止または休止の予定年月日　　　　　年　　月　　日
　3　廃止または休止の理由
　4　現に入所している者に対する措置
　5　休止の場合の予定期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日