別記第24号様式（第17条関係）
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)変更届出書
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)の認可を受けた事項を変更するので，次のとおり届け出ます。
　1　施設の名称，種類および所在地
　2　変更の内容
変更事項	変更前	変更後	
　	　	　	
　3　変更予定年月日　　　　　年　　月　　日
　4　変更の理由
　添付書類
　　設置認可申請書の添付書類のうち，当該変更に係るもの