別記第22号様式（第15条関係）
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)事業開始届出書
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)の事業を開始したので，次のとおり届け出ます。
　1　施設の名称
　2　施設の種類
　3　施設の所在地
　4　入所定員　　　　　　　　　人
　5　設置認可の年月日　　　　　年　　月　　日
　6　事業開始の年月日　　　　　年　　月　　日
　7　職員の採用状況
職種	氏名	専任，兼任の別　　　	採用年月日	社会福祉施設
経験年数	
　	　	　	　	年　　月	

　添付書類
　　収支予算書