別記第20号様式（第13条関係）
老人デイサービスセンター等設置届出書
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

住所　 	法人にあっては，主たる事務所の所在地	　	

届出者　氏名　 	法人にあっては，その名称および代表者の氏名	　　	

電話　　　　局　　　　　　　　　　番　　

　　老人デイサービスセンター等を設置するので，次のとおり届け出ます。
　1　施設の名称，種類および所在地
　2　建物の規模および構造ならびに設備の概要

ふき

　　(1)　敷地の面積　　　　　　　　m2(自己所有地・借地)
　　(2)　建物の規模　　　　建築面積　　　　m2　　延べ面積　　　　m2
　　(3)　建物の構造　　　　　　　造　　　　葺　　　　　階建て
　3　職員の定数および職務の内容
職種	職務の内容	職員の定数	
　	　	人	
　	　	人	
　	　	人	
　4　施設の長の氏名
　5　事業を行おうとする区域
　6　入所定員(老人短期入所施設に係るものに限る。)
　7　事業開始の予定年月日　　　　　年　　月　　日
　添付書類
　　1　建物の配置図，平面図，立面図ならびに各室ごとの室名および面積を明らかにした面積表
　　2　登記事項証明書