別記第21号様式（第14条関係）
養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)設置認可申請書
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　養護老人ホーム(特別養護老人ホーム)の設置の認可を受けたいので，次のとおり申請します。
　1　施設の名称，種類および所在地
　2　建物の規模および構造ならびに設備の概要
　　(1)　敷地の面積　　　　m2(自己所有地・借地)

ふき

　　(2)　建物の規模　　　　建築面積　　　　m2　　延べ面積　　　　m2
　　(3)　建物の構造　　　　　　　造　　　　葺　　　　　階建て
　3　施設の運営の方針
　4　入所定員　　　　人
　5　職員の定数および職務の内容
職種	施設長	事務員	生活
相談員	介護職員	看護職員	栄養士または
管理栄養士	機能訓練指導員	調理員等	医師	計	
基準定数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
採用予定人員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　6　施設の長その他主な職員の氏名および経歴
　　(1)　氏名および資格等
職種	氏名	資格	資格取得年月日	
施設長	　	　	　	
生活相談員	　	　	　	
看護職員	　	　	　	
栄養士または管理栄養士	　	　	　	
医師	　	　	　	
　　(2)　(1)に掲げる職員の経歴
　7　事業開始の予定年月日　　　　　年　　月　　日
　添付書類
　　1　建物の配置図，平面図，立面図ならびに各室ごとの室名および面積を明らかにした面積表
　　2　特別養護老人ホームにあっては，老人福祉法施行規則第2条第1項第4号に掲げる事項を記載した書類
　　3　登記事項証明書