別記第19号様式（第12条関係）
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届出書
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

住所　 	法人にあっては，主たる事務所の所在地	　	
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 	法人にあっては，その名称および代表者の氏名	　　	

　　老人居宅生活支援事業を廃止(休止)するので，次のとおり届け出ます。
　1　事業の種類および内容
　2　廃止または休止の予定年月日　　　　　年　　月　　日
　3　廃止または休止の理由
　4　現に便宜を受け，または入所している者に対する措置
　5　休止の場合の予定期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日