別記第17号様式（第10条関係）
老人居宅生活支援事業開始届出書
年　　月　　日　　
　　函館市長　様

住所　 	法人にあっては，主たる事務所の所在地	　	
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 	法人にあっては，その名称および代表者の氏名	　　	

　　老人居宅生活支援事業を開始するので，次のとおり届け出ます。
　1　事業の種類および内容
　2　登記事項証明書　別紙のとおり
　3　職員の定数および職務の内容
職種	職務の内容	職員の定数	
　	　	人	
　	　	人	
　	　	人	
　4　主な職員の氏名
職種	氏名		
　	　	　	
　5　事業を行おうとする区域
　6　事業の用に供する施設，サービスの拠点または住居(老人デイサービス事業，老人短期入所事業，小規模多機能型居宅介護事業，認知症対応型老人共同生活援助事業または複合型サービス福祉事業の場合に限る。)
　　(1)　名称
　　(2)　種類(小規模多機能型居宅介護事業，認知症対応型老人共同生活援助事業および複合型サービス福祉事業に係るものを除く。)
　　(3)　所在地
　　(4)　入所定員，登録定員または入居定員(老人デイサービス事業に係るものを除く。)
　7　事業開始の予定年月日　　　　　年　　月　　日