別記第５号様式（第６条関係）
函館市地域会館使用料減免申請書
年　　月　　日　　

　　　函館市長　様

住所	団体にあっては，代表者の住所	

申請者　氏名	団体にあっては，その名称および代表者の氏名		
電話　　　　　　局　　　　　　番　　

　　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
使用許可の年月日および許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　	
使用目的	　	
地域会館の名称	　	
使用区分	使用年月日	使用場所	　　時間または時間区分	
	年　　月　　日	　	　	
	年　　月　　日	　	　	
	年　　月　　日	　	　	
使用料の額	円	
減免を受けようとする金額	円	
減免を受けようとする理由