別記第１号様式（第３条関係）
函館市地域会館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　函館市長　様

住所	団体にあっては，代表者の住所	

申請者　氏名	団体にあっては，その名称および代表者の氏名	
電話　 　　　　局　　　　　　番　　

　　次のとおり函館市地域会館を使用したいので申請します。
使用目的	　	
地域会館の名称	　	
使用区分	使用年月日	使用場所	　 時間または時間区分	使用人数	
	年　　月　　日	　	　	人	
	年　　月　　日	　	　	人	
	年　　月　　日	　	　	人	
※使用料	円(うち暖房料　　　　　　　　円)	
　注　※印欄は，記入しないでください。